Fecundación in vitro

La fecundación in vitro (FIV o IVF por sus iniciales anglófonas) es una técnica a través de la cual se realiza la fecundación del ovocito por parte del espermatozoide fuera del cuerpo de la madre. La fecundación in vitro es el principal tratamiento para la infertilidad cuando otros métodos de reproducción asistida no han tenido éxito. El proceso implica el control hormonal del proceso ovulatorio, la extracción de los ovocitos del ovario materno, y su fecundación por los espermatozoides en un medio líquido externo. El ovocito fecundado (cigoto) se transfiere al útero de la paciente con la intención de iniciar un embarazo.

El término “in vitro” es un término en latín que significa en el vidrio. Se utiliza para que en los primeros experimentos biológicos donde se realizaban cultivos de tejidos fuera de los organismos vivos de los que procedían, se utilizaron contenedores de vidrio, como el tubo de ensayo, la probeta o la placa de Petri. Actualmente, la palabra in vitro se refiere a cualquier procedimiento biológico que se realiza fuera del organismo en el que tendría lugar normalmente, para distinguirlo de un experimento in vivo, donde el tejido permanece dentro del organismo vivo en lo que normalmente se encuentra. Coloquialmente, a los recién nacidos concebidos a través de fecundación in vitro se les llama neonatos probeta, aunque normalmente la fecundación in vitro se realiza en placas de Petri; las placas de Petri utilizadas más a menudo son hechas de plástico, aunque el nombre de fecundación in vitro se conserva.

Indicaciones

Inicialmente la fecundación in vitro se desarrolló como tratamiento para superar problemas de infertilidad debidas a problemas en las trompas de Falopio, pero posteriormente se observó que la técnica tenía éxito también en otras situaciones de infertilidad. La introducción de la inyección intracitoplasmática de esperma (ICSI) vs solucionar en gran medida los problemas de infertilidad masculina.

Por ello, para un tratamiento de fecundación in vitro tenga éxito, es necesario disponer de un oocito sano, espermatozoides que puedan fecundar y un útero que pueda mantener un embarazo. Aunque en algunos países los tratamientos de fecundación in vitro están cubiertos por los servicios sanitarios sociales, normalmente se utiliza esta técnica cuando las otras opciones han fallado, debido a los costes asociados.

Esto significa que la fecundación in vitro puede utilizarse en mujeres menopáusicas, utilizando ovocitos procedentes de una donante. También es una técnica que puede considerarse en pacientes que han sufrido una pérdida total o parcial de fecundidad debido a un tratamiento agresivo ante una patología grave (como el cáncer).

Método

Estimulación ovárica

La fecundación in vitro se inicia el tercer día de la menstruación mediante una serie de fármacos para estimular el desarrollo de múltiples folículos en los ovarios. En la mayoría de pacientes se utilizan inyecciones de gonadotropinas (habitualmente análogos de la FSH), realizando controles frecuentes de los niveles de estradiol y del crecimiento folicular mediante ecografías ginecológicas. Normalmente se necesitan unos 10 días de inyecciones. La ovulación espontánea durante el ciclo se prevé con el uso de agonistas o antagonistas de la GnRH, que bloquean la aparición natural de la LH.

Extracción de ovocitos

Cuando se considera que la maduración de los folículos es adecuada, se administra a la paciente gonadotropina coriónica humana. Esta molécula, que actúa como análogo de la hormona luteinizante (LH), provocará la ovulación alrededor de las 36 horas siguientes a la inyección, pero el procedimiento de extracción tiene lugar justo antes de que esto ocurra. La extracción de los ovocitos se realiza por vía transvaginal, utilizando una aguja guiada por ultrasonidos, que pincha la pared vaginal para llegar a los ovarios. Los ovocitos se aspiran por la aguja, y el fluido folicular se traslada al laboratorio para identificar los ovocitos. El procedimiento de extracción dura alrededor de 20 minutos y puede realizarse con anestesia general o local.

Fecundación

Una vez en el laboratorio, los ovocitos extraídos se limpian, eliminando las células que los rodean y preparándolos para la fecundación. Al mismo tiempo, el esperma se prepara para la fecundación, eliminando las células inactivas y el flujo seminal. Si el esperma procede de un donante, probablemente se habrá preparado antes de ser congelado y puesto en cuarentena, y cuando se descongela está listo para ser utilizado. El esperma y el ovocito se incuban juntos (75.000 espermatozoides por cada ovocito aproximadamente) en el medio de cultivo durante unas 18 horas. La fecundación debería ocurrir en este periodo y el ovocito fecundado debería presentar dos pronúcleos. Cuando el número de espermatozoides es bajo, un único espermatozoide se inyecta directamente en el ovocito, mediante la inyección intracitoplasmática de espermatozoides. El óvulo fecundado pasa a un medio de cultivo especial y se mantiene aproximadamente allí 48 horas hasta que presenta 6-8 células.

Selección

Los laboratorios especializados en fecundación in vitro han desarrollado métodos de puntuación para juzgar la calidad de los ovocitos y embriones. Normalmente, los embriones que han llegado al estadio de 6-8 células se transfieren entre 2 y 3 días después de la extracción. Sin embargo, los embriones se mantienen en cultivo por un período más largo (unos 5 días), y la transferencia se realiza en el estadio de blastocisto, sobre todo si se observan muchos embriones de 3 días de buena calidad. En el caso de oligoastenoespèrmies severas es importante llegar al estadio de blastocisto pues a menudo muchos embriones paran su desarrollo. También es importante remarcar que la vitrificación de blastocistos sigue teniendo tasas bastante bajas. Las transferencias en el estadio de blastocisto muestran mejores tasas de embarazo.

Transferencia de embriones

Los embriones son puntuados por el embriólogo en base al número de células, la paridad del crecimiento y el grado de fragmentación. Normalmente, para mejorar las posibilidades de implantación y embarazo, se transfieren varios embriones simultáneamente. El número de embriones que se transfieren es en función del número disponible, la edad de la mujer, consideraciones diagnósticas y limitaciones legales (en algunos países, el número máximo se limita a dos o tres). Los embriones que se consideran “mejores” se transfieren al útero de la mujer a través de un catéter de plástico muy fino, que se introduce a través de la vagina y el cérvix y se controla mediante su visualización por ultrasonidos.

Tasa de éxito

En los Estados Unidos la tasa de nacidos vía fecundación in vitro es alrededor del 27% por ciclo (con una tasa de embarazo del 33%), pero las posibilidades de éxito varían mucho dependiendo de la edad de la mujer ( o más concretamente, de la edad de los ovocitos que se utilizan). Cuando se utilizan los propios ovocitos de la mujer (y no de donante), para las mujeres por debajo de los 35 años, la tasa de embarazo es alrededor del 43% por ciclo (36,5% de nacidos vivos), mientras que para mujeres por encima de los 40, la tasa cae drásticamente, hasta sólo un 4% para mujeres con más de 42 años. Otros factores que determinan la tasa de éxito incluyen la calidad de los ovocitos y los espermatozoides, la salud del útero y la experiencia de la clínica. Normalmente se transfieren varios embriones simultáneamente, para mejorar la tasa de éxito, lo que tiene como contrapartida el riesgo de embarazo múltiple.

Una técnica reciente consiste en sumergir un embrión en un cultivo de nutrientes durante 5 días hasta que llega al estadio de blastocisto. Los biólogos determinan entonces qué embriones son los que tienen más posibilidades de desarrollarse según la evolución observada cada 24 horas durante estos 5 días. Los de mejor calidad se transfieren al útero de la mujer. De esta manera es posible mejorar la tasa de embarazo sin aumentar el riesgo de embarazo múltiple. Esta es una técnica relativamente nueva y está en fase de experimentación.

Los programas de fecundación in vitro generalmente publican sus tasas de embarazo. Sin embargo, es difícil hacer comparaciones entre clínicas, debido al hecho de que los resultados son consecuencia de muchas variables. Además, los resultados también dependen mucho del tipo de paciente seleccionado.

Hay muchas razones por las que puede no conseguirse un embarazo después de un tratamiento de fecundación in vitro y transferencia de embriones, entre los que se incluyen:

  • El momento de la ovulación puede haberse interpretado incorrectamente, o bien no se puede predecir o bien puede no ocurrir.
  • Los intentos de obtener ovocitos que se desarrollen durante el ciclo controlado pueden no tener éxito.
  • Los ovocitos obtenidos pueden ser anormales o pueden haber sido dañados durante la extracción.
    La muestra de semen no es adecuada.
  • La fecundación de los ovocitos para generar embriones puede no ocurrir.
  • La división celular de los ovocitos para generar embriones no se da.
  • El embrión puede desarrollarse incorrectamente.
  • La implantación no se lleva a cabo.
  • Mal funcionamiento de los equipos, infecciones o errores humanos u otros factores imprevistos e incontrolables, que pueden resultar en la pérdida o daño de los ovocitos, de la muestra de semen o los embriones.

Aunque quizás el estrés psicológico experimentado durante un ciclo puede no afectar al resultado, es posible que la experiencia de la fecundación in vitro pueda resultar en estrés que aumente las probabilidades de depresión. Sólo las consecuencias económicas de la fecundación in vitro pueden generar ansiedad y resultar abrumadora. Con todo, para muchas parejas la alternativa es la infertilidad, y la experiencia de la infertilidad en sí misma también puede causar estrés y depresión.

Complicaciones

La mayor complicación de la fecundación in vitro es el riesgo de embarazo múltiple. Este está relacionado directamente con la práctica de transferir embriones múltiples para aumentar la tasa de embarazo. Los embarazos múltiples están relacionados con un incremento en el riesgo de aborto, complicaciones obstétricas, nacimiento prematuro y morbidez neonatal con la posibilidad de daño a largo plazo. En muchos países existen límites estrictos en cuanto al número máximo de embriones que pueden transferirse, para reducir el riesgo de embarazo múltiple. También puede ocurrir una división espontánea del embrión en el útero (como en el embarazo tradicional), pero este es un caso raro, que genera gemelos idénticos. Un estudio clínico siguió el embarazo después de la fecundación in vitro que generó 73 recién nacidos (33 niños y 40 niñas) y concluyó que el 8,7% de los recién nacidos únicos y el 54,2% de los gemelos tenían un peso al nacer < 2500 gr. En ciclos donde se transfieren dos embriones la probabilidad de tener un embarazo gemelos es del 12% y de tener un embarazo triple es del 3%.

Otro riesgo de la estimulación ovárica es el desarrollo del síndrome de hiperestimulación ovárica, con un riesgo para la paciente inferior al 1%.

Si el problema de infertilidad subyacente está relacionado con anormalidades en la espermatogénesis, es posible que la descendencia masculina tenga mayor riesgo de presentar el mismo problema.

Defectos en los recién nacidos

El tema de la presencia de defectos asociados a la técnica de fecundación in vitro permanece en controversia. La mayoría de estudios demuestran que no existe un incremento significativo tras una FIV, mientras que otros estudios sostienen este hecho.

Criopreservación de embriones

Cuando se generan embriones múltiples después de la FIV, los pacientes pueden escoger congelar los embriones que no se transfieren al útero de la mujer. Estos embriones se mantienen en nitrógeno líquido y pueden mantenerse por mucho tiempo. En los Estados Unidos de América existen actualmente cerca de 500.000 embriones congelados. La ventaja es que los pacientes que no consiguen concebir después del primer ciclo de fecundación in vitro pueden reintentar hacerlo utilizando los embriones congelados, sin tener que realizar un nuevo ciclo de fecundación in vitro completo: sólo deberían realizar la transferencia de estos embriones, sin pasar de nuevo por la estimulación, la extracción y la fecundación. En el caso de pacientes que consiguen un embarazo, pueden mantenerlos para un segundo embarazo posterior. Los embriones restantes procedentes de fecundación in vitro pueden darse a otras mujeres o parejas.

Si siguen existiendo embriones criopreservados que, por el tiempo que llevan congelados o por otros motivos, no se utilizan para su implantación, pueden ser utilizados en dos alternativas (que normalmente están reguladas por leyes muy estrictas) que son la donación para la investigación y la destrucción. En el caso de la donación de embriones para la investigación, ésta se llevará a cabo en centros acreditados y basándose en proyectos autorizados por las autoridades pertinentes. Normalmente, se establecen períodos post-fecundación para empezar a investigar y, una vez terminada la investigación, no se permite usarlos en una transferencia embrionaria. La investigación con embriones procedentes de fecundación in vitro ha permitido hasta el momento la realización de estudios de células madre, de gran importancia en la comprensión del desarrollo embrionario y el avance de las terapias regenerativas de tejidos. En cuanto a la destrucción de los embriones congelados, se considera como última alternativa, a petición explícita de los progenitores, o cuando no son necesarios y no está autorizada su donación a otras parejas ni tampoco lo está para ser usados ​​en investigación.

Criopreservación de ovocitos

La criopreservación de ovocitos maduros sin fertilizar ha sido realizada con éxito, por ejemplo en mujeres que tienen una alta probabilidad de perder sus reservas de ovocitos debido al hecho de que deben ser sometidas a un proceso de quimioterapia.

Criopreservación de tejido ovárico

La criopreservación de tejido ovárico interesa a las mujeres que quieren preservar su función reproductora más allá del límite natural, o en aquellas que tienen una capacidad reproductiva amenazada por una terapia agresiva contra el cáncer, por ejemplo.

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