Accidente vascular cerebral – Ictus cerebral

Un accidente vascular cerebral (AVC) o accidente cerebrovascular, popularmente llamado ataque de apoplejía, derrame cerebral o ictus cerebral, es un episodio agudo de afectación de la circulación cerebral; se produce una lesión irreversible en un territorio cerebral debido la pérdida de flujo sanguíneo al cerebro, que produce una serie de síntomas y / o signos variables en función del área cerebral afectada.

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Accidente vascular cerebral o ictus cerebral

Cuando la duración de la pérdida (o disminución) de riego sanguíneo es breve (menos de unas pocas horas, antiguamente 24), y por tanto no se produce una lesión irreversible, se habla de accidente isquémico transitorio.

Lo que diferencia el accidente vascular cerebral de otros conceptos similares es la consideración de ser un episodio agudo y del tipo de afectación de las funciones del sistema nervioso central.

La clínica es variada y depende del área encefálica afectada y puede consistir en: hemiparesia o hemiplejia del lado contrario al territorio cerebral afectado, alteraciones sensitivas, disartria, afasia, apraxia, pérdida de campos visuales, incontinencia de esfínteres, vértigo, mareo , náuseas, entre otros.

Clasificación

Isquémico

  • De origen vascular: Estenosis de las arterias por vasoconstricción reactiva a multitud de procesos (“vasoespasmo cerebral”).
  • De origen intravascular
    • Trombóticas: Se forma un coágulo sanguíneo en una de las arterias que irrigan el cerebro, provocando la isquemia. Este fenómeno se ve favorecido por la presencia de placas de arteriosclerosis en las arterias cerebrales.
    • Émbolo: El émbolo puede ser consecuencia de un coágulo sanguíneo formado en una vena de otra parte del cuerpo y que, tras desprenderse total o parcialmente, viaja hacia el cerebro a través del torrente sanguíneo, o bien otro material llegado al torrente circulatorio por diferentes motivos: fracturas (embolismo graso), tumores (embolismo metastásico), fármacos o incluso una burbuja de aire. Al llegar a las pequeñas arterias cerebrales, el émbolo queda enclavado cuando su tamaño supera el calibre de las mismas, dando lugar al fenómeno isquémico.
  • De origen extravascular
    • Estenosis por fenómenos compresivos sobre la pared vascular: absceso, quistes, tumores, etc.

Hemorrágico

La hemorragia conduce al ACV por dos mecanismos. Por un lado, priva de riego del área cerebral dependiente de esta arteria, pero por otra parte la sangre extravasada ejerce compresión sobre las estructuras cerebrales, incluidos otros vasos sanguíneos, lo que aumenta el área afectada. Ulteriormente, debido a las diferencias de presión osmótica, el hematoma producido atrae líquido plasmático con lo cual aumenta nuevamente el efecto compresivo local. Es por este mecanismo por lo que la valoración de la gravedad y el pronóstico de una hemorragia cerebral se demora 24 a 48 horas hasta la total definición del área afectada. Las causas más frecuentes de hemorragia cerebral son la hipertensión arterial y los aneurismas cerebrales.

Síntomas de ictus cerebral

Muy variada en función del área cerebral afectada. Desde síntomas puramente sensoriales a los puramente motores, pasando por los síntomas sensitivomotora. Los más frecuentemente diagnosticados son los siguientes:

  • Pérdida de fuerza en un brazo o una pierna, o parálisis en la cara.
  • Dificultad para expresarse, entender lo que se le dice o lenguaje ininteligible.
  • Dificultad para caminar, pérdida de equilibrio o de coordinación.
  • Dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi siempre acompañado de otros síntomas.
  • Pérdida de la visión en uno o ambos ojos.

Sin embargo, numerosos cuadros de ACV de baja intensidad y duración pasan desapercibidos por el anodino de la sintomatología: parestesias, debilidad de un grupo muscular poco específico (su actividad es suplida por otros grupos musculares), episodios amnésicos breves, pequeña desorientación, etc. No sería muy descabellado decir que son estos síntomas menores los más frecuentes, teniendo una gran importancia, porque son un buen indicador de la patología subyacente de una forma precoz.

Etiología

  • Accidentes isquémicos; también se llaman infartos cerebrales. La isquemia se debe a la oclusión de alguna de las arterias que irrigan la masa encefálica, generalmente por arterioesclerosis o bien por un émbolo (embolia cerebral) que procede de otra localización; fundamentalmente el corazón o en otras arterias como las carótidas o la aorta. Así, puede tener varios orígenes:
    • Origen cardioembólico, causada por la formación de un émbolo, a menudo a la aurícula izquierda del corazón, que se desprende y llega al cerebro.
    • Origen trombótico, causada por trombosis sanguínea por ralentización del flujo sanguíneo cerebral.
    • Origen hemorrágico, causada por la Hipertensión Arterial (HTA) que provoca microaneurismas.
    • Origen idiopático, de causa desconocida.
  • Accidentes hemorrágicos; también se denominan hemorragia cerebral o apoplejía y se deben a la ruptura de un vaso sanguíneo encefálico debido a un pico de hipertensión o un aneurisma congénito.

Prevención

Dado el impacto de la enfermedad en los ataques de apoplejía, la prevención es un asunto importante de salud pública. La prevención primaria es menos eficaz que la prevención secundaria (a juzgar por el número necesario a tratar para evitar un ataque de apoplejía por año). Recientes estudios aportan pruebas sobre la prevención primaria en el ataque de apoplejía. Como que el ataque de apoplejía puede indicar aterosclerosis subyacente, es importante determinar el riesgo del paciente para otras enfermedades cardiovasculares como las enfermedades coronarias. Por el contrario, la aspirina protege contra el primer ataque de apoplejía en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio o pacientes con un riesgo cardiovascular alto.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo modificables más importantes del ataque de apoplejía son la presión arterial alta y la fibrilación auricular. Otros factores de riesgo modificables son los altos niveles de colesterol en sangre, diabetes, consumo de tabaco (activo y pasivo), alto consumo de alcohol y consumo de drogas, falta de actividad física, obesidad y hábitos alimentarios poco saludables. El uso de alcohol podría predisponer a un ataque de apoplejía isquémico, intracerebral y hemorragia subaracnoidea vía mecanismos múltiples (por ejemplo mediante hipertensión, fibrilación auricular, trombocitemia y agregación de plaquetas y trastornos de coagulación). Las drogas más comúnmente asociadas con el ataque de apoplejía son la cocaína, las anfetaminas que provocan ataque de apoplejía hemorrágico, pero también los medicamentos de venta libre para la tos y la gripe que contengan simpatomimètics.

La edad es un factor de riesgo importante. En 2012, tan sólo el 0,75% de las defunciones por accidente cerebrovascular en los Estados Unidos se produjeron en personas de menos de 35 años, mientras que el 84,90% se produjeron en individuos de 65 años o más.

Ningún estudio de nivel ha demostrado la eficacia de medidas orientadas a la reducción de peso, promoción de ejercicio regular, consumo de alcohol ni reducción o eliminación del tabaco. Sin embargo, debido al gran número de pruebas circunstanciales , una buena dirección médica en la prevención incluye consejos sobre el uso de regímenes, ejercicios, y la reducción de tabaco y alcohol. La medicación o terapia con medicamentos es el método más común de prevención de los ataques de apoplejía; la endarterectomía carotídea puede ser un método quirúrgico útil para evitar los ataques de apoplejía.

Presión arterial

La hipertensión arterial supone un 35-50% de riesgo de ataque de apoplejía. Los estudios epidemiológicos sugieren que incluso una reducción mínima de la presión arterial (de 5 a 6 mmHg sistólico, de 2 a 3 mmHg en el diastólico) supondría una reducción de un 40% de probabilidad de ataques de apoplejía. La reducción de la presión arterial ha sido un factor claro para evitar ataques de apoplejía tanto isquémicos como hemorrágicos. Es igualmente importante en prevención secundaria. Incluso los pacientes mayores de 80 años y aquellos con hipertensión sistólica aislada se benefician de la terapia antihipertensió. Los estudios muestran que la terapia antihipertensió intensiva ocasiona una reducción del riesgo. Las pruebas disponibles no muestran grandes diferencias en la prevención del ataque de apoplejía entre los medicamentos antihipertensivos; por lo tanto, se deberían considerar otros factores como por ejemplo la protección contra otras formas de enfermedad cardiovascular.

Fibrilación auricular

Los pacientes con fibrilación auricular tienen un riesgo de un 5% cada año de desarrollar un accidente cerebrovascular, y este riesgo es incluso más alto en aquellos con fibrilación auricular valvular. Dependiendo del riesgo de ataque de apoplejía y para su prevención se utiliza la anticoagulación con acenocumarol (Sintrom) o, menos habitualmente, la antiagregación con ácido acetil salicílico (aspirina).

Lípidos en sangre

Los niveles altos de colesterol han sido asociados inconsistentemente con los accidentes vasculares isquémicos. Las estatinas se han mostrado eficaces en la reducción del riesgo de ataque de apoplejía en aproximadamente un 15%. Las primeras metanálisis otros fármacos hipolipemiantes no mostraron una disminución en el riesgo, las estatinas podrían ejercer su efecto a través de mecanismos diferentes de los efectos hipolipemiantes.

Diabetes mellitus

Los pacientes con diabetes mellitus tienen de 2 a 3 veces más posibilidades de desarrollar un accidente cerebrovascular, y habitualmente tienen hipertensión e hiperlipemia. El control intensivo de la enfermedad permite reducir complicaciones microvasculares como nefropatía y retinopatía pero complicaciones no macrovasculares como ataca de apoplejía.

Medicación anticoagulante

Los anticoagulantes orales como warfarina han sido el pilar de la prevención de los ataques de apoplejía durante más de 50 años. Sin embargo, varios estudios han mostrado que la aspirina y los antiplaquetaria son altamente eficaces en la prevención secundaria tras un ataque de apoplejía o un ataque isquémico transitorio. Las dosis bajas de aspirina (por ejemplo 75- 150 mg) son tan eficaces como las dosis altas pero tienen menos efectos secundarios; la dosis eficaz más baja permanece desconocida.

Las tienopiridinas (clopidogrel, ticlopidina) “podría ser un poco más eficaz” que la aspirina y tener un riesgo bajo de hemorragia gastrointestinal, pero son más caros. Su rol exacto permanece controvertido. La ticlopidina provoca más eflorescencias, diarrea, neutropenia y púrpura trombocitopénica trombótica. El dipiridamol se puede añadir a la terapia de aspirinas para proporcionar un pequeño beneficio adicional, aunque el dolor de cabeza es un efecto secundario común. La aspirina en dosis baja es también eficaz para la prevención de los ataques de apoplejía después de tener un infarto miocardial. Los Anticoagulantes orales no se recomiendan para la prevención de ataque de apoplejía -cualquier beneficio es compensado por el riesgo de hemorragia.

En la prevención primaria, sin embargo, la medicación antiplaquetaria no reduce el riesgo de ataque de apoplejía isquémico mientras que sí aumenta el riesgo de hemorragia. Serán necesarios más estudios para investigar un posible efecto protector de la aspirina contra el accidente cerebrovascular isquémico en las mujeres.

Cirugía

Los procedimientos quirúrgicos como la endarterectomía carotídea o angioplastia de carótidas se pueden utilizar para sacar el estrechamente arteroscleròtic significativo (estenosis) de la arteria carótida, que provee de sangre al cerebro. Hay un gran número de pruebas que apoyan este procedimiento en determinados casos. endarterectomía para una estenosis significativa se ha mostrado útil en la prevención secundaria tras un ataque de apoplejía sintomático previo. Los stent en arteria carótida no ha sido mostrado que sea igualmente útil. Los pacientes son seleccionados para la cirugía basándose en la edad, género, grado de estenosis, tiempo desde los síntomas y las preferencias de los pacientes .

La cirugía es más eficaz si no se retrasa demasiado tiempo -el riesgo de ataque de apoplejía recurrente en un paciente que tiene un 50% de estenosis es un 20% más grande hasta después de 5 años, pero el endarterectomía reduce este riesgo en torno a un 5%. El número de procedimientos necesarios para curar a un paciente era 5 para la primera cirugía (dentro de las dos semanas después del ataque de apoplejía inicial), pero 125 si se retrasaba más tiempo que 12 semanas.

La búsqueda preventiva de estrechamientos de la arteria carótida no se ha demostrado ser una prueba de detección útil en la población general. Estudios de intervención quirúrgica para la estenosis de arterias carótida sin síntomas han mostrado sólo una disminución pequeña en el riesgo de ataque de apoplejía. Para ser beneficioso, la proporción de complicación de la cirugía debería mantenerse por debajo de un 4%. Incluso entonces, para 100 cirugías, 5 pacientes se beneficiarían de evitar un ataque de apoplejía, 3 desarrollarían un ataque de apoplejía a pesar de la cirugía, 3 desarrollará ataque de apoplejía o morirá debido a la cirugía misma, y ​​89 permanecerá libre de ataque de apoplejía pero también habría hecho esto sin intervención.

En resumen:

  • Es importante controlar los factores de riesgo asociados que, fundamentalmente, son la hipertensión arterial, el hipercolesterolemia y la diabetes.
    Evitar el tabaco y el alcohol.
  • Hacer vida sana: ejercicio físico, dieta saludable rica en verduras, frutas y grasas poliinsaturadas (EPA, DPA, DHA), con poca sal y evitando elevadas cantidades de grasas saturadas y azúcares (harinas).
  • Seguir las recomendaciones del médico de cabecera, que es quien mejor conoce la situación y las enfermedades de cada individuo.
  • Evitar la obesidad y el sobrepeso.

Historia

Hipócrates fue el primero en describir el accidente vascular cerebral

Hipócrates (460 aC- 370 aC) fue el primero en describir el fenómeno de la parálisis repentina que se asocia a menudo con la isquemia. El término apoplejía, que deriva de la palabra griega que significa “golpear con violencia”, apareció por primera vez en escritos de Hipócrates.

La palabra accidente cerebrovascular se ha utilizado como sinónimo de apoplético ya en 1599, y es una traducción bastante literal del término griego. En 1658, en su Apoplejía, Johann Jacob Wepfer (1620-1695) identificó la causa de la hemorragia cerebral cuando sugirió que la gente que había muerto de apoplejía había sangrado en su cerebro. Wepfer también identificó las principales arterias de suministro el cerebro, las arterias carótidas y vertebrales, y determinó la causa del accidente cerebrovascular isquémico, también conocido como infarto cerebral, cuando sugirió que podría ser una apoplejía causada por un bloqueo a los vasos. Rudolf Virchow describió por primera vez el mecanismo de tromboembolismo como un factor importante.

Son muchas las grandes personalidades de la historia que, está documentado, sufrieron una apoplejía. Entre ellos podemos destacar: Johann Sebastian Bach, Jean-François Champollion, Michael Crichton, Charles Dickens, Caspar David Friedrich, Cary Grant, Gene Kelly, Lenin, Herbert Marcuse, Friedrich Nietzsche, Richard Nixon, Solimán el Magnífico y Josif Stalin.

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