Tos Ferina: Qué es, Tratamiento y Vacuna

Qué es la tos ferina?

La tos ferina es una enfermedad altamente contagiosa provocada por la bacteria Bordetella pertussis; su nombre viene dado por una característica tos severa seguida por una inspiración que suena como un grito; una enfermedad similar, más suave es provocada por B. Parapertussis. Aunque muchas fuentes médicas describen el grito como “agudo”, esto ocurre generalmente sólo en el caso con niños y bebés y es rara su ocurrencia en adultos.

A escala mundial, se estiman entre 30 y 50 millones de casos de tos ferina y cerca de 300.000 muertes anuales. A pesar de una alta cobertura vacunal con DTP y vacunas dtapas, la tos ferina es una de las causas principales de muertes evitables por vacuna a escala mundial. La mayoría de las muertes ocurren en niños jóvenes bien sin vacunar o sin completar las dosis vacunales; tres dosis de la vacuna son necesarias para la protección completa contra la tos ferina. Un noventa por ciento de todos los casos ocurren en el mundo en vías de desarrollo. Los niños tienden a cogerlo más frecuentemente que los adultos.

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Historia natural

Tras un período de incubación de dos días, el pertussis en niños y niños jóvenes se caracteriza inicialmente por síntomas de infección respiratorios suaves como toser, estornudar y rajera de nariz (etapa catarral). Después de una a dos semanas, la tos cambia carácter, con un aumento de la tos seguido por un sonido “de descortezado” inspiratorio (etapa paroxística). Los ataques de tos se pueden seguir con vómitos debido a la enorme violencia del ataque tussigen. En casos severos, los vómitos provocados por la tos pueden conducir a desnutrición y deshidratación. Los ataques que ocurren espontáneamente, también pueden ser provocados bostezando, estirando, riendo o gritando. Los ataques que provocan gradualmente disminuyen durante uno a dos meses durante la etapa convaleciente. Otras complicaciones de la enfermedad incluyen neumonía, encefalitis, hipertensión pulmonar y sobreinfección bacteriana

Transmisión y diagnóstico

Los adultos y los adolescentes son el reservorio principal de la tos ferina. Pertussis se propaga por contacto con descargas aerotransportadas desde las membranas mucosas de gente infectada, que es más contagiosa durante la etapa catarral. Como los síntomas durante la etapa catarral son no específicos, la tos ferina no se diagnostica normalmente hasta la aparición de la tos característica de la etapa paroxística. Los métodos utilizados en el diagnóstico de laboratorio incluyen: hacer cultivos de escobillones nasofaríngeos en medio Bordet-Gengou, reacción en cadena de la polimerasa (PCR), inmunofluorescencia (DFA) y métodos serológicos. Las bacterias se pueden aislar del paciente sólo durante las primeras tres semanas de enfermedad; el cultivo y la DFA son inútiles después de este periodo, aunque la PCR puede tener algo de utilidad limitada durante unas tres semanas adicionales. Para la mayoría de los adultos y adolescentes, que a menudo no buscan cuidado médico hasta pasadas unas semanas de su enfermedad, la serología se utiliza a menudo para determinar si el anticuerpo contra la toxina de pertussis u otro componente de B. pertussis está presente en niveles altos en la sangre del paciente.

Tratamiento de la tos ferina

El tratamiento con un macrólidos (eritromicina, azitromicina o claritromicina) acorta el período contagioso, pero no cambia generalmente el resultado de la enfermedad; sin embargo, cuando se inicia tratamiento durante la etapa catarral, los síntomas pueden ser menos severos. Los tres macrólidos citados se utilizan en los EE.UU. para el tratamiento de la tos ferina; el cotrimoxazol utiliza generalmente o se contraindica cuando un macrólido es ineficaz. Los contactos estrechos que reciben antibióticos apropiados (quimioprofilaxis) durante los días 7 y 21 del periodo de incubación pueden proteger de desarrollar enfermedad sintomática. Los contactos estrechos se definen como cualquiera que viene a contacto con las secreciones respiratorias de una persona infectada durante los 21 días antes de que o después de que se inicie la tos en la persona infectada.

Aislamiento e identificación

B. pertussis fue aislada en cultivo puro (siguiendo los postulados de Koch) en 1906 por Jules Bordet y Octave Gengou, que también desarrollaron la primera serología y vacuna. El genoma completo de B. pertussis de 4.086.186 pares de bases fue secuenciada en 2002.

Vacunas

Historia del desarrollo de la vacuna pertússica

La infección por B. pertussis provoca inmunidad, pero esta inmunidad protectora no es duradera, y una segunda infección es posible. Los esfuerzos para desarrollar una vacuna celular inactivada de la tos ferina comenzó pronto cuando B. pertussis desarrolló un cultivo puro en 1906. Durante los años 1920 el Dr. Louis Sauer desarrolló una vacuna para la tos ferina en el hospital Evanston (Chicago, EEUU). En 1925, el médico danés Thorvald Madsen fue el primero en analizar una vacuna celular de pertussis de célula entera en una scale. Utilizaba la vacuna para controlar brotes en las islas Faroe en el mar del Norte.

En 1942, el científico americano Pearl Kendrick combinó la vacuna de la tos ferina de células entera con difteria y toxoides del tétanos para generar la primera vacuna combinada de DTP. Para minimizar los efectos secundarios frecuentes provocados por el componente de B. pertussis de la vacuna, el científico japonés Yuji Sato desarrolló una vacuna de la tos ferina acelular que constaba de hemaglutininas purificadas (HAS: HA filamentosas y HA de factor promotor de la leucocitosis), que son escondidos por B. pertussis en el medio de cultivo. La vacuna de pertussis acelular de Sato se utilizó en Japón desde el otoño de 1981. Posteriores versiones de la vacuna de B. pertussis acelular utilizada en otros países consistían en componentes adicionales definidos de B. pertussis y era a menudo parte de la vacuna combinada de dtapas.

Estado actual de las vacunas de B. pertussis

Las vacunas de la tos ferina son altamente eficaces, muy recomendadas, y salvan muchas vidas de niños todos los años. Aunque la protección que ofrecen dura sólo unos cuantos años, se dan de manera que la inmunidad dure durante toda la infancia, el tiempo de exposición más grande y mayor riesgo. Las inmunizaciones son dadas en combinación con el tétanos, difteria , polio y inmunizaciones B de tipo de Haemophilus influenzae, a las edades de 2, 3 y 4 meses, y una dosis de recuerdo posterior a los 3 años y 4 meses o más bien.

La eficacia a corto plazo de las vacunas y la presencia de infección por B. pertussis en adultos y adolescentes que pueden transmitir las bacterias a los niños han hecho que muchos en el campo médico hagan llamadas para inmunizaciones de recuerdo en edades posteriores. La vacuna de célula entera todavía se utiliza en países en desarrollo, ya que es más barata que la formulación acelular más nueva y más segura.

Como la inmunidad de infección o la vacunación dura sólo unos cuantos años, el hecho de no completar las vacunaciones de recuerdo en adultos crea un stock de personas mayores a las que les falta la inmunidad, seguido por un aumento de casos de pertussis en fase inicial en adultos, lo que ha ido aumentando desde aproximadamente los comienzos de 2004. Este rebrote de la incidencia pronostica encontrar cada vez más adultos y adolescentes infectados con casos de la bacteria debilidad, pero que suponen poner gravemente en peligro la salud pública especialmente los bebés en contacto con estos adultos no inmunizados. Mientras los casos de adolescentes y adultos se incrementan, los bebés son otra vez en peligro de exposición a la tos ferina que circula entre adolescentes o adultos en la comunidad antes de que las vacunaciones de los niños se puedan completar.

La decisión de volver a vacunar adolescentes y adultos refleja en parte que la vacuna acelular más nueva, conocida como dtapas, haya reducido en gran medida la incidencia de efectos adversos observados con la vacuna de tos ferina “de célula entera “anterior. Una preparación de vacuna acelular para adultos y adolescentes se ha aprobado en Canadá, Europa, y Estados Unidos. En los EE.UU., la FDA ha autorizado ambos el uso de las vacunas Boostrix ™ (Glaxo SmithKline) para 10-18 años en mayo de 2005 y Adacel ™ (Sanofi Pasteur) para edades entre 11 y 64 años en agosto de 2005 . Estas vacunas son recomendadas para todos los adolescentes y adultos dentro de los grupos de edad indicados, con la excepción de aquellos con una historia de reacciones adversas a las vacunas de tos ferina de célula entera. Los efectos secundarios más serios de inmunizaciones de tos ferina “de célula entera” tradicionales eran neurológicos e incluirían ataques y episodios hipotónicos.

La controversia de la vacuna celular

Mucha de la controversia que rodeó la vacuna DTP los años 1970 y 80 se refería a la pregunta de si el componente de tos ferina de célula entera provocaba lesiones cerbrals permanentes en casos raros. Aunque estaba bien establecido que el componente de B. pertussis de la vacuna de DTP explicaba la mayoría de los efectos secundarios locales y sistémicos menores en muchos niños vacunados, varios estudios publicados fracasaban en mostrar una relación causal entre la administración de la vacuna de DTP y las lesiones cerebrales permanentes. Sin embargo, la crítica de estos estudios y los informes anecdóticos hechos públicos sobre una adquisición de incapacidad permanente provocada por la DTP y casos de muerte, fueron la causa de movimientos antiDTP. Además, un cierto número de niños padecían reacciones alérgicas a la vacunación de tos ferina, incluyendo ataques severos.

A finales de los años setenta, la publicidad sobre reacciones adversas y muertos después de la vacunación para tosferina provocó la caída de la inmunización en varios países, incluyendo Gran Bretaña, Suecia y Japón. En muchos casos siguió un aumento en la incidencia de tos ferina. Estos desarrollos, dirigidos por Yuji Sato, para introducir una versión acelular más segura de la vacuna de la tos ferina en Japón en 1981. Sin embargo, otros países continuaban utilizando la formulación de DTP de célula entera.

En 1982, el documental televisivo ( “DTP: Vaccine Roulette”) describía las vidas de niños con incapacidades severas la causa de las cuales se atribuía a la vacuna de DTP. La publicidad negativa generada por el documental llevó a un aumento enorme en el número de litigios presentados contra los fabricantes de la vacuna. En 1985, los fabricantes de vacunas tenían dificultad para obtener el seguro de responsabilidad. Al final de 1985 sólo permanecía un fabricante de la vacuna de DTP en EEUU; consecuentemente el precio de la vacuna de DTP se disparó y se produjo escasez de esta partes de EEUU. Para evitar una crisis vacunal, el Congreso de Estados Unidos aprobó en 1986 la National Childhood Vaccine Injury Act (NCVIA), que establecía un sistema de no culpa federal para compensar víctimas de lesión provocada por vacunas obligatorias. Desde entonces, los precios de vacunas se han estabilizado y el número de litigios presentados en contra de fabricantes de DTP se ha reducido. La mayoría de declaraciones que han sido archivados a través del NCVIA han sido referidos a lesiones presuntamente provocadas por la vacuna de DTP de célula entera. La vacuna de tos ferina acelular aprobaba en Estados Unidos en 1992 para el uso en la vacuna de dtapas combinada. La investigación ha demostrado la seguridad de la vacuna acelular, con pocos informes de efectos adversos. Aunque la vacuna de DTP de célula entera ya no se utiliza en Estados Unidos, aunque es adquirida por el OMS y se distribuye a naciones en desarrollo debido a su coste muy reducido comparadas con la vacuna de dtapas acelular.

Epidemiología

Antes de la aplicación de vacunas, los informes en EEUU establecían una media de 157 casos por cada 100.000 personas, con comunicados de picos cada dos o cinco años; más de un 93% de los casos comunicados ocurrían en niños menores de 10 años de edad. La incidencia de su presencia era probablemente mucho más alta. Después de que las vacunas se introdujeran durante los años 1940, la incidencia caía dramáticamente a menos de 1 por 100.000 habitantes en estudios de 1970. Las proporciones de incidencia han aumentado un poco desde 1980. Pertussis es la única enfermedad evitable con vacuna que está asociada con muertes crecientes en EEUU. El número de muertos aumentaba desde un 4 en 1996 hasta un 17 en 2001, casi todo este aumento afectaba a niños menores de un año.

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