Neumonía: Causas, Síntomas y Tratamiento

Qué es la neumonía?

La neumonía o pulmonía es un trastorno inflamatorio del pulmón. A menudo se la describe como, al mismo tiempo, una inflamación pulmonar parénquima-alveolar y una repleción alveolar anormal con consolidación y exudación de fluidos.

Los alvéolos son bolsas microscópicas llenas de aire de los pulmones, encargadas de absorber el oxígeno. La neumonía puede deberse a una variedad de causas, incluyendo infección por bacterias, virus, hongos o parásitos, o una lesión química o física de los pulmones. Su causa también puede describirse oficialmente como “idiopática” (es decir, desconocida) cuando se han excluido las causas infecciosas.

Los síntomas típicos asociados con la neumonía incluyen tos, dolor torácico, fiebre y dificultades para respirar. Las herramientas de diagnóstico incluyen las radiografías y una examinación del esputo. El tratamiento depende de la causa de la neumonía; la neumonía bacteriana es tratada con antibióticos.

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Neumonía, causas, síntomas y tratamiento

La neumonía es una enfermedad común que se produce en todos los segmentos de edad, y es una de las primeras causas de muerte entre las personas mayores y los enfermos crónicos y terminales. Existen vacunas para prevenir determinados tipos de neumonía. La prognosis depende del tipo de neumonía, el tratamiento apropiado, cualquier complicación, y el estado de salud de la persona.

Síntomas de neumonía

Los enfermos de neumonía infecciosa a menudo presentan una tos que produce un esputo verdoso o amarillo, o flema y una fiebre alta que puede ir acompañada de escalofríos febriles. La disnea también es habitual, al igual que un dolor torácico pleurítico, un dolor agudo o punzante, que aparece o empeora cuando se respira hondo.

Los enfermos de neumonía pueden toser sangre, sufrir dolores de cabeza o presentar una piel sudorosa y húmeda.

Otros síntomas posibles son falta de apetito, fatiga, piel azul, náuseas, vómitos, cambios de humor y dolores articulares o musculares. Las formas menos comunes de neumonía pueden causar otros síntomas; por ejemplo, la neumonía causada por Legionella puede causar dolores abdominales y diarrea, mientras que la neumonía provocada por tuberculosis o Pneumocystis puede causar únicamente pérdida de peso y sudores nocturnos.

En las personas mayores, la manifestación de la neumonía puede no ser típica. Pueden desarrollar una confusión nueva o más grave, o experimentar desequilibrios, provocando caídas. Los niños con neumonía pueden Pesenti muchos de los síntomas mencionados, pero en muchos casos simplemente están adormecidos o pierden el apetito.

Los síntomas de la neumonía requieren una evaluación médica inmediata. La exploración física por parte de un asistente sanitario puede revelar fiebre oa veces una temperatura corporal baja, una velocidad de respiración elevada, una presión sanguínea baja, un ritmo cardíaco elevado, o una baja saturación de oxígeno, que es la cantidad de oxígeno en la sangre revelada o bien por pulsioximetría o bien por gasometría arterial. Los enfermos que tienen dificultades para respirar, están confundidos o presentan cianosis (piel azulada) necesitan atención inmediata.

La exploración física de los pulmones puede ser normal, pero a menudo presenta una expansión mermada del tórax junto afectado, respiración bronquial auscultada con fonendoscopio (sonidos más ásperos provenientes de las vías respiratorias más grandes, transmitidos a través del pulmón inflamado y consolidado) y estertores perceptibles en el área afectada durante la inspiración.

La percusión puede ser apagada sobre el pulmón afectado, pero con una resonancia aumentada y no mermada (lo que la distingue de un derrame pleural). A pesar de que estos signos son relevantes, resultan insuficientes para diagnosticar o descartar una neumonía; de hecho, en estudios se ha demostrado que dos médicos pueden llegar a diferentes conclusiones sobre el mismo paciente.

Síntomas de la neumonía [INFOGRAFIA]

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Diagnóstico

Si se sospecha que hay neumonía en base a los síntomas de un paciente y los datos de la exploración física, se necesitan más investigaciones para confirmar el diagnóstico. Las informaciones de una radiografía torácica y análisis de sangre son útiles, ya veces también lo son los cultivos de esputo.

La radiografía torácica se utiliza típicamente en el diagnóstico en hospitales y algunas clínicas con departamento de radiología. Sin embargo, en un ámbito comunitario (medicina de familia), la neumonía se suele diagnosticar en base únicamente a los síntomas y la exploración física.

Diagnosticar la neumonía puede resultar difícil en algunos pacientes, particularmente los que padecen otras enfermedades. A veces puede ser necesaria una tomografía computarizada del tórax u otras pruebas para distinguir la neumonía de otros trastornos.

Pruebas

Una prueba importante para la neumonía en situaciones inciertas es una radiografía torácica. Las radiografías torácicas pueden revelar zonas de opacidad (de color blanco) que representan consolidación.

La neumonía no aparece siempre en las radiografías, o bien porque la enfermedad aún se encuentra en un estadio inicial, o porque concierne una parte del pulmón que no se ve fácilmente en las radiografías. En algunos casos una tomografía computarizada torácica puede revelar neumonía que no se ve en las radiografías.

Las radiografías pueden ser engañosas, ya otros problemas, como la cicatrización pulmonar y la insuficiencia cardíaca congestiva, pueden aparecer iguales que la neumonía en las radiografías. También se utilizan radiografías para evaluar las complicaciones de la neumonía (véase más abajo) .

Si la salud del paciente no mejora con antibióticos, o si el personal médico tiene dudas sobre el diagnóstico, se puede pedir un cultivo del esputo de la persona. Los cultivos de esputo toman generalmente dos o tres días, por lo que se los utiliza principalmente para confirmar que la infección es sensible al antibiótico con el que se ha comenzado el tratamiento. También se puede cultivar una muestra de sangre para buscar bacterias en la sangre. Si se identifican bacterias, se hacen pruebas para ver qué antibióticos serán más efectivos.

Un hemograma puede presentar un recuento de glóbulos blancos elevado, indicando la presencia de una infección o inflamación. En algunos pacientes con problemas del sistema inmunitario, el recuento de glóbulos blancos puede parecer engañosamente normal.

Se pueden utilizar análisis de sangre para evaluar el funcionamiento de los riñones (importante a la hora de recetar determinados antibióticos) o para detectar un nivel bajo de sodio en la sangre. Se cree que el nivel bajo de sodio en la sangre causado por la neumonía se debe a la hormona antidiurética adicional producida cuando los pulmones están enfermos

Se cree que el nivel bajo de sodio en sangre que se observa en la neumonía es debido a la hormona antidiurética adicional producida cuando los pulmones están enfermos (SIADH). Existen análisis serológicos de sangre por otras bacterias (Mycoplasma, Legionella y Chlamydophila) y un análisis de orina para el antígeno de Legionella.

También se pueden analizar las secreciones respiratorias en busca de virus como la gripe, el virus respiratorio sincicial o adenovirus. También hay que hacer pruebas de función hepática para evaluar los daños causados por sepsis.

Combinación de los resultados

Un estudio creó una regla predictiva que descubrió que los cinco signos siguientes eran los mejores para determinar la presencia de infiltrados en la radiografía torácica de 1.134 pacientes de urgencias:

  • Temperatura> 37,8 ° C
  • Polvo> 100 ppm
  • Estertores
  • Sonidos respiratorios apagados
  • Ausencia de asma

La probabilidad de que hubiera un infiltrado en dos validaciones diferentes se basaba en el número de coincidencias:

  • 5 coincidencias – probabilidad del 84-91%
  • 4 coincidencias – 58-85%
  • 3 coincidencias – 35-51%
  • 2 coincidencias – 14-24%
  • 1 coincidencia – 5-9%
  • 0 coincidencias – 2-3%

Un estudio posterior que comparaba cuatro reglas predictivas la evaluación de médicos descubrió que dos reglas, la mencionada anteriormente y también eran más precisas que la evaluación de los médicos gracias a la mayor especificidad de las reglas de predicción.

Diagnóstico diferencial

Diversas enfermedades y / o trastornos pueden presentar rasgos clínicos similares a los de la neumonía, por lo que hay que ir con cuidado para hacer un diagnóstico preciso de la enfermedad. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el asma pueden presentar un resoplido polifónico, parecido al de la neumonía.

El edema pulmonar puede confundirse con la neumonía debido al hecho de que presenta un tercer sonido cardíaco y un electrocardiograma anormal. Otras enfermedades que hay que tener en cuenta son la bronquiectasia, el cáncer de pulmón y el tromboembolismo pulmonar.

Fisiopatología

La neumonía puede ser provocada por microorganismos, irritantes y causas desconocidas. Cuando se clasifican en estos grupos, las neumonías infecciosas son las más comunes.

Los síntomas de la neumonía infecciosa son causados por la invasión de los pulmones por parte de microorganismos y por la respuesta del sistema inmunitario a la infección.

Aunque más de un centenar de cepas de microorganismo pueden provocar neumonía, sólo unas cuantas son las responsables de la mayoría de casos. Las causas más habituales de neumonía son los virus y las bacterias, mientras que unas causas menos habituales son los hongos y los parásitos.

Virus

Los virus invaden células para reproducirse. Típicamente, un virus llega a los pulmones cuando un aerosol transmitido por el aire es inhalado por la boca y la nariz. Una vez dentro de los pulmones, el virus invade las células que cubren las vías respiratorias y los alvéolos.

Esta invasión suele conducir a la muerte celular, o bien cuando el virus mata directamente las células, o bien por medio de un tipo de autodestrucción celular controlada llamado apoptosis. Cuando el sistema inmunitario responde a la infección vírica todavía se producen más daños a los pulmones. Los glóbulos blancos, principalmente linfocitos, activan determinadas citoquinas químicas que permiten que el fluido penetre en los alvéolos.

Esta combinación de destrucción de células y la entrada de fluido en los alvéolos interrumpe el transporte normal de oxígeno al flujo sanguíneo.

Además de dañar los pulmones, muchos virus afectan otros órganos, afectando así muchas funciones corporales. Los virus también pueden hacer el cuerpo más vulnerable a infecciones bacterianas; por ello, la neumonía bacteriana suele complicar la neumonía vírica.

La neumonía vírica es causada habitualmente por virus como el virus de la gripe, el virus respiratorio sincicial (VRS), los adenovirus y los metapneumovirus. El virus del herpes simple es una causa rara de neumonía excepto en los recién nacidos. Los pacientes con un sistema inmunitario debilitado también corren el peligro de contraer neumonía por citomegalovirus (CMV).

Bacterias

Las bacterias típicamente llegan a los pulmones cuando se inhala aerosol, pero también pueden llegar a través del flujo sanguíneo cuando hay una infección en otra parte del cuerpo. Muchas bacterias viven en partes de las vías respiratorias altas, como la nariz, la boca y los senos, y es fácil que sean inhalados a los alvéolos. Una vez dentro, las bacterias pueden invadir los espacios entre las células y entre los alvéolos a través de los poros conectivos.

Esta invasión hace que el sistema inmunitario envíe neutrófilos, un tipo de glóbulo blanco defensivo, los pulmones. Los neutrófilos absorben y matan los organismos invasores, y liberan citoquinas, causando una activación general del sistema inmunitario. Esto produce la fiebre, los escalofríos y la fatiga habituales en las neumonías bacterianas y fúngicas. Los neutrófilos, las bacterias y el fluido de los vasos sanguíneos adyacentes llenan los alvéolos e interrumpen el transporte normal de oxígeno.

El neumococo (Streptococcus pneumoniae), una causa habitual de neumonía, fotografiado por microscopio electrónico.

Las bacterias a menudo pasan de un pulmón infectado al flujo sanguíneo, provocando enfermedades graves o incluso mortales como el shock séptico, con una presión sanguínea baja y daños a numerosas partes del cuerpo, incluyendo el cerebro, los riñones y el corazón. Las bacterias también pueden desplazarse en el área entre los pulmones y la pared torácica (la cavidad pleural), causando un complicación llamada empiema.

Las causas más habituales de neumonía bacteriana son el neumococo, bacterias Gram positivas y bacterias “atípicos”. Los términos “grampositivo” y “gramnegatiu” se refieren al color de las bacterias (violado o rosa, respectivamente) cuando se les aplica una tinción de Gram. El término “atípico” se refiere a bacterias que habitualmente afectan gente más sana, causan una neumonía generalmente más leve, y responden a antibióticos diferentes que los demás bacterias.

Los tipos de bacterias Gram positivas que causan neumonía se pueden encontrar en la nariz y la boca de mucha gente sana. El neumococo (Streptococcus pneumoniae) es la causa bacteriana de neumonía más habitual en todos los grupos excepto los recién nacidos. Otra causa de neumonía grampositiva importante es el estafilococo dorado, mientras que Streptococcus agalactiae es una causa importante de neumonía en los recién nacidos.

Las bacterias Gram negativas provocan neumonía menos a menudo que los grampositivos. Algunas de las bacterias Gram negativas que provocan neumonía son Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y Moraxella catarrhalis. Estas bacterias suelen vivir en el estómago o los intestinos y pueden llegar a los pulmones si se inhala vómito. Las bacterias “atípicos” que causan neumonía incluyen Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Legionella pneumophila.

Hongos

La neumonía fúngica es rara, pero puede afectar individuos con problemas inmunitarios debidos al sida, medicamentos inmunosupresores u otros problemas médicos. La fisiopatología de la neumonía provocada por hongos es similar a la de la neumonía bacteriana. La neumonía fúngica es causada a menudo por Histoplasma capsulatum, Blastomyces, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jirovecii y Coccidioides immitis. La histoplasmosis es especialmente común en la cuenca del río Mississippi y la coccidioidomicosi el suroeste de Estados Unidos.

Parásitos

Una variedad de parásitos pueden afectar a los pulmones. Los parásitos entran en el cuerpo típicamente a través de la piel o habiendo sido ingeridos. Una vez en el interior, viajan a los pulmones, habitualmente a través de la sangre. Cuando llegan, al igual que en otros tipos de neumonía, una combinación de destrucción de células y de respuesta inmunitaria provoca una disrupción del transporte de oxígeno.

Un tipo de glóbulo blanco, el eosinófilo, responde vigorosamente a las infecciones parasitarias. La presencia de eosinófilos en los pulmones puede causar neumonía eosinofílica, complicando la neumonía parasitaria ya existente. Los parásitos más comunes que provocan neumonía son Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis y ascariasis.

Idiopática

Las neumonías intersticiales idiopáticas (PII) son un tipo de enfermedades pulmonares intersticiales. En algunos tipos de PII, como algunos tipos de neumonía intersticial usual, la causa es desconocida o idiopática. En algunos tipos de PII la causa de la neumonía es conocida (como la neumonía descamativa, provocada por el tabaquismo) y el nombre es un término equivocado.

Clasificación

Se pueden clasificar las neumonías de diferentes maneras. Los patólogos las clasificaban originalmente según los cambios anatómicos que se encontraban en los pulmones durante las autopsias. A medida que aprendía más sobre los microorganismos causantes de neumonía, surgió una clasificación microbiológica, y con la llegada de la radiografía, una clasificación radiológica.

Otro sistema de clasificación importante es la clasificación clínica combinada, que combina factores como la edad, los factores de riesgo para determinados microorganismos, la presencia de enfermedad pulmonar o sistémica preexistente, y si el paciente ha sido hospitalizado recientemente.

Primeros sistemas de clasificación

Las descripciones iniciales de la neumonía se centraban en la apariencia anatómica o patológica del pulmón, o bien por examinación directa en la autopsia o bien por su aspecto al microscopio.

  • Una neumonía lobular es una infección que sólo afecta a un único lóbulo, o sección, de un pulmón. La neumonía lobular se debe a menudo a Streptococcus pneumoniae (aunque Klebsiella pneumoniae también es posible).
  • Una neumonía lobular afecta a más de un lóbulo, ya menudo causa una enfermedad más grave.
  • Una neumonía intersticial afecta a las áreas situadas entre los alvéolos, y se la puede denominar “neumonitis intersticial”. Es más probable que sea causada por virus o bacterias atípicos.

El descubrimiento de los rayos X hizo que se convirtiera posible determinar el tipo anatómico de la neumonía sin necesidad de examinar directamente los pulmones en la autopsia y llevó al desarrollo de una clasificación radiológica. Los primeros investigadores distinguían entre neumonía lobular típica y neumonía atípica (ej., Chlamydophila) o vírica, utilizando la situación, distribución y apariencia de las opacidades que observaban en las radiografías.

Determinados resultados radiológicos pueden ser utilizados para predecir el curso de la enfermedad, aunque los rayos X por sí solos no permiten determinar con certeza la causa microbiológica de una neumonía.

Con la llegada de la microbiología moderna convirtió posible una clasificación basada en el microorganismo causante. Determinar qué microorganismo provoca la neumonía de un paciente es un paso importante para decidir el tipo y la duración del tratamiento. Se utilizan cultivos de esputo y de sangre, pruebas sobre las secreciones respiratorias y análisis de sangre específicas para determinar la clasificación microbiológica.

Como estas pruebas de laboratorio suelen tardar varios días, habitualmente no se dispone de la clasificación microbiológica en el momento del diagnóstico inicial.

Clasificación clínica combinada

Tradicionalmente, los clínicos han clasificado la neumonía según sus características clínicas, dividiéndolas en neumonías “agudas” (que duran menos de tres semanas) y “crónicas”. Esto resulta útil para que las neumonías crónicas tienden a ser no infecciosas, micobacterianas, fúngicas o infecciones bacterianas mixtas causadas por una obstrucción de las vías respiratorias.

Las neumonías agudas se subdividen en las bronconeumonías bacterianas clásicas (como Streptococcus pneumoniae), las neumonías atípicas (como la neumonitis intersticial de Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae) y los síndromes de neumonía por aspiración.

Las neumonías crónicas, por otra parte, incluyen principalmente las causadas por Nocardia, Actinomyces y Blastomyces dermatitidis, así como las neumonías granulomatosas (Mycobacterium tuberculosis y micobacterias atípicas, Histoplasma capsulatum y Coccidioides immitis).

La clasificación clínica combinada, hoy en día el sistema de clasificación utilizado más ampliamente, intenta identificar los factores de riesgo del paciente cuando busca asistencia sanitaria por primera vez.

La ventaja de este sistema de clasificación respecto a sistemas anteriores es que puede contribuir a guiar la selección de tratamientos iniciales apropiados incluso antes de que se determine la causa microbiológica de la neumonía. Hay dos grandes categorías de neumonía en este sistema: la neumonía adquirida en la comunidad y la neumonía adquirida en el hospital.

Un tipo de neumonía recientemente introducido, la neumonía asociada con la asistencia sanitaria (en pacientes que no viven en el hospital pero que recientemente han estado en contacto con el sistema de asistencia sanitaria), se encuentra en medio de estas dos categorías.

Neumonía adquirida en la comunidad

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una neumonía infecciosa en una persona que no ha sido hospitalizada recientemente. La PAC es el tipo más común de neumonía. Las causas más comunes de la PAC dependen de la edad de la persona, pero incluyen el neumococo, virus, las bacterias atípicos y la hemofilia de la influenza.

En general, el neumococo es la causa más habitual de neumonía adquirida en la comunidad en todo el mundo. Las bacterias Gram negativas causan PAC en ciertas poblaciones en riesgo. La PAC es la cuarta causa más habitual de muerte en el Reino Unido, la sexta en Estados Unidos, y la tercera a nivel mundial.

El término “neumonía ambulante” se ha utilizado para describir un tipo de neumonía adquirida en la comunidad de menor gravedad (pues el paciente puede continuar caminando, sin necesitar hospitalización). La neumonía ambulante suele ser causada por la bacteria atípico Mycoplasma pneumoniae.

Neumonía adquirida en el hospital

La neumonía adquirida en el hospital, también llamada neumonía nosocomial, es una neumonía adquirida durante o después de una hospitalización por otra enfermedad o procedimiento, con el principio de la enfermedad por lo menos 72 horas después del ingreso.

Las causas, microbiología, tratamiento y prognosis son diferentes de los de la neumonía adquirida en la comunidad. Hasta un 5% de los pacientes ingresados en un hospital por otras causas desarrollan neumonía posteriormente. Los pacientes hospitalizados pueden tener muchos factores de riesgo para la neumonía, incluyendo ventilación mecánica, una desnutrición prolongada, enfermedades subyacentes de corazón y pulmones, cantidades reducidas de ácido estomacal y trastornos inmunes.

Los microorganismos adquiridos en el hospital pueden incluir bacterias resistentes como el MRSA, Pseudomonas, Enterobacter y Serratia. Como los individuos con neumonía adquirida en el hospital ya suelen tener enfermedades subyacentes y están expuestos a bacterias más peligrosos, tiende a ser más mortal que la neumonía adquirida en la comunidad.

La neumonía asociada a la ventilación mecánica (PAVM) es un subconjunto de neumonía adquirida en el hospital. La PMAV es la neumonía que se produce como mínimo después de 48 horas de intubación y ventilación mecánica.

Otros tipos de neumonía

Síndrome respiratorio agudo grave (SARS)

El SARS es un tipo de neumonía muy contagioso y mortal que se produjo por primera vez en 2002 después de brotes iniciales en China. El SARS es provocada por el SARS coronavirus, un patógeno previamente desconocido.

Neumonía organizativa (BOOP)

La BOOP es causada por la inflamación de las pequeñas vías aéreas de los pulmones. También se la conoce como neumonitis organizativa criptogénica (COP).

Neumonía eosinofílica

La neumonía eosinofílica es la invasión del pulmón por parte de eosinófilos, un tipo particular de glóbulos blancos. La neumonía eosinofílica se suele dar en respuesta a una infección con un parásito o después de la exposición a determinados tipos de factores ambientales.

Neumonía química

La neumonía química (denominada habitualmente neumonitis química) es causada por tóxicos como pesticidas, que pueden entrar al cuerpo por inhalación o por contacto con la piel. Cuando la sustancia tóxica es un aceite, se puede denominar la enfermedad neumonía lipoïdal.

Neumonía por aspiración

La neumonía por aspiración (o neumonitis por aspiración) es provocada por la aspiración de objetos extraños, que suelen ser contenidos orales o gástricos, o bien mientras se come, o bien después de un reflujo o vómito, que resulta en bronconeumonía.

La inflamación pulmonar resultante no es una infección pero puede contribuir, pues el material aspirado puede contener bacterias anaeróbicas u otros casos inusuales de neumonía.

La aspiración es una de las primeras causas de muerte entre los pacientes de hospitales u hogares para personas mayores, ya que a menudo no pueden protegerse las vías respiratorias como es debido y pueden tener defensas deficientes.

Neumonía por polvo

La neumonía por polvo se refiere a trastornos provocados por una exposición excesiva a tormentas de arena, como durante la Dust Bowl o Cuenca de Polvo (la gran sequía de los años 1930) en Estados Unidos. En la neumonía por polvo, el polvo llega hasta los alvéolos de los pulmones, deteniendo el movimiento de los cilios y evitando que los pulmones se limpien.

  • La neumonía necrosante, aunque se solapa con muchas otro clasificaciones, incluye las neumonías que provocan una necrosis sustancial de las células pulmonares, ya veces incluso abscesos pulmonares. Las bacterias implicados son bacterias anaeróbicas extremadamente comunes, con bacterias adicionales, o sin, facultativamente anaeróbicos, como el estafilococo dorado, Klebsiella pneumoniae y el estreptococo de Fehleisen. El neumococo de tipo 3 está implicado en raras ocasiones.
  • Las neumonías oportunistas incluyen las que suelen atacar víctimas immunocompromeses. Los patógenos principales son los citomegalovirus, Pneumocystis jirovecii, Mycobacterium avium-intracellulare, aspergilosis invasiva y candidiasis invasiva, así como las bacterias “habituales” que también atacan gente inmunocompetente.

Tratamiento para la neumonía

La mayoría de casos de neumonía se pueden tratar sin hospitalización. Típicamente, los antibióticos orales, el reposo, la ingestión frecuente de fluidos y el cuidado a domicilio son suficientes para una recuperación completa.

Sin embargo, los enfermos de neumonía que tienen dificultades para respirar, los que tienen otros problemas médicos y las personas mayores pueden necesitar un tratamiento más avanzado.

Si los síntomas empeoran, la neumonía no mejora con el cuidado a domicilio, o se producen complicaciones, a menudo se hace necesario ingresar al paciente.

Neumonía bacteriana

Se utilizan antibióticos para tratar la neumonía bacteriana. En cambio, no sirven para tratar la neumonía vírica, aunque a veces se utilizan para tratar o prevenir infecciones bacterianas que se puedan producir en pulmones dañados por una neumonía vírica.

La elección del antibiótico depende de la naturaleza de la neumonía, los microorganismos causantes de neumonía más habituales en la zona geográfica correspondiente, y el estado inmunológico y la salud subyacente del individuo.

Idealmente, el tratamiento para la neumonía debería estar basado en el microorganismo causante y su sensibilidad a los antibióticos conocida. Sin embargo, la causa específica de la neumonía sólo se identifica en un 50% de los pacientes, incluso después de una evaluación intensiva.

Como en general no se debe retrasar el tratamiento de ningún paciente con una neumonía seria, a menudo se comienza un tratamiento empírico mucho antes de que lleguen los resultados del laboratorio. En el Reino Unido, la amoxicilina y la claritromicina o la eritromicina son los antibióticos utilizados en la mayoría de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad; los pacientes alérgicos a las penicilinas se les administra eritromicina en lugar de amoxicilina.

En Norteamérica, donde las formas “atípicas” de neumonía adquirida en la comunidad se están volviendo más comunes, los macrólidos (como la azitromicina y la claritromicina), las fluoroquinolonas y las doxiciclina han sustituido la amoxicilina como tratamiento de primera línea para los pacientes ambulatorios, en la neumonía adquirida en la comunidad. La duración del tratamiento debe sido tradicionalmente de entre siete y diez días, pero cada vez hay más pruebas de que tratamientos más cortos (de sólo tres días) son suficientes.

Los antibióticos para la neumonía adquirida en el hospital incluyen cefalosporinas, carbapenems, fluoroquinolonas, aminoglucósidos y vancomicina de tercera y cuarta generación. Estos antibióticos se suelen administrar por vía intravenosa. Se puede administrar una combinación de múltiples antibióticos para intentar tratar todos los posibles microorganismos causantes.

La elección de los antibióticos varía de un hospital a otro debido a diferencias regionales en los microorganismos más probables, así como diferencias en la capacidad de los microorganismos de resistir a varios tratamientos con antibióticos.

Los enfermos que tienen dificultades para respirar debido a la neumonía pueden necesitar oxígeno adicional. Los pacientes extremadamente enfermos pueden necesitar cuidados intensivos, incluyendo intubación endotraqueal y ventilación mecánica.

Neumonía vírica

La neumonía vírica provocada por la influenza A se puede tratar con rimantidina o amantadina, mientras que la neumonía vírica causada por la influenza A o B se puede tratar con oseltamivir o zanamivir. Estos tratamientos son beneficiosos sólo si se comienzan en las 48 horas siguientes al inicio de los síntomas. Muchas cepas de influenza A H5N1, también conocido como gripe aviar, han presentado resistencia a la rimantidina y la amantadina. No hay tratamientos eficaces conocidos por las neumonías víricas causadas por el SARS coronavirus o los adenovirus, hantavirus o la parainfluenza.

Neumonía por aspiración

No hay pruebas a favor del uso de antibióticos en la neumonitis química si no hay infección bacteriana. Si hay una infección en la neumonía por aspiración, la elección del antibiótico dependerá de varios factores, incluyendo el presunto organismo causante y si la neumonía fue adquirida en la comunidad o en un escenario hospitalario.

Las opciones comunes incluyen la clindamicina, una combinación de antibiótico betalactámico y metronidazol, o un aminoglucósido. A menudo se utilizan corticosteroides en la neumonía por aspiración, pero tampoco existen pruebas a favor de su uso.

Complicaciones

A veces la neumonía puede conducir a complicaciones adicionales. Las complicaciones suelen estar más asociadas a las neumonías bacterianas que las víricas. Las complicaciones más importantes incluyen:

Fallo respiratorio y circulatorio

Como la neumonía afecta a los pulmones, a menudo los enfermos de neumonía tienen problemas para respirar, ya veces no les es posible respirar suficientemente bien como para mantenerse en vida sin apoyo. Puede resultar útil una respiración asistida no invasiva, como una máquina de presión en las vías respiratorias con dos niveles de presión.

En otros casos, puede ser necesario poner un tubo endotraqueal (tubo respiratorio), y se puede utilizar un ventilador para ayudar a la persona a respirar.

La neumonía también puede provocar una quiebra respiratoria desencadenante el síndrome del distrés respiratorio agudo (SDRA), que es el resultado de una combinación de infección y respuesta inflamatoria. Los pulmones se llenan rápidamente de fluido y se vuelven muy rígidos. Esta rígidas, junto con dificultades graves a la hora de extraer el oxígeno debido al líquido alveolar, hacen que sea necesaria ventilación mecánica.

Derrame pleural. Radiografía que muestra un derrame pleural. La flecha A indica “estratificación de fluidos” a la derecha del pecho. La flecha B indica la anchura del pulmón derecho. El volumen de pulmón útil queda reducido debido a la acumulación de fluido a su alrededor.

La sepsis y el choque séptico son complicaciones potenciales de la neumonía. La sepsis se produce cuando entran microorganismos en el flujo sanguíneo y el sistema inmunitario responde secretando citoquinas. La sepsis se produce más a menudo con la neumonía bacteriana; el neumococo es la causa más habitual. Los individuos con sepsis o shock séptico deben ser hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos. A menudo necesitan fluidos por vía intravenosa y medicamentos para evitar que la presión sanguínea se les desplome. La sepsis puede causar daños hepáticos, renales y cardíacos, entre otros problemas, ya menudo provoca la muerte.

Derrame pleural, empiema, y abscesos

A veces, los microorganismos que infectan el pulmón harán que se acumule fluido (un derrame pleural) en el espacio que rodea el pulmón (la cavidad pleural). Si los microorganismos mismos están presentes en la cavidad pleural, la acumulación de fluido recibe el nombre de empiema.

Cuando el fluido pleural está presente en un enfermo de neumonía, el fluido puede ser extraído con una aguja (toracentesi) y examinado. Según los resultados de esta examinación, puede resultar necesario un drenaje completo del fluido, a menudo con un sistema de drenaje pleural. En casos graves de empiema puede ser necesaria una operación quirúrgica. Si el fluido no es drenado, la infección puede persistir, ya que los antibióticos no penetran bien en la cavidad pleural.

Raramente, las bacterias del pulmón forman un bolsillo de fluido infectado llamada absceso. Los abscesos pulmonares habitualmente se pueden ver con una radiografía o TC torácica. Los abscesos se suelen dar en la neumonía por aspiración y a menudo contienen varios tipos de bacteria. Los antibióticos suelen ser eficaces para tratar un absceso pulmonar, pero a veces el absceso debe ser drenado por un cirujano o un radiólogo.

Pronóstico

Con tratamiento, la mayoría de tipos de neumonía bacteriana se pueden resolver en entre dos y cuatro semanas. La neumonía vírica puede durar más, y la neumonía micoplasmal puede tardar entre cuatro y seis semanas en resolverse por completo. El resultado final de un episodio de neumonía depende del estado de salud de la persona cuando se le diagnostica la enfermedad.

En Estados Unidos, muere aproximadamente una de cada veinte personas con neumonía neumocócica. Este tipo de neumonía es la principal causa de muerte por enfermedad respiratoria en el mundo occidental, y mueren una de cada cuatro personas que necesitan respiración asistida. En los casos en que la neumonía progresa a un envenenamiento de la sangre (bacteremia), mueren un poco más del 20% de los enfermos.

La tasa de mortalidad también depende de la causa subyacente de la neumonía. La neumonía provocada por Mycoplasma, por ejemplo, tiene una mortalidad baja. En cambio, mueren aproximadamente la mitad de pacientes que desarrollen neumonía por estafilococo dorado resistente a la meticilina (MRSA) estando conectados a un ventilador.

En las regiones del mundo que carecen de sistema sanitario avanzado, la neumonía es aún más mortal. El acceso limitado a las clínicas y hospitales, el acceso limitado a las radiografías, un abanico reducido de antibióticos y la incapacidad de tratar los trastornos subyacentes provoca inevitablemente una tasa de mortalidad por neumonía más elevada.

Por estos motivos, la mayoría de muertes en niños menores de cinco años por enfermedad neumocócica se producen en países en vías de desarrollo. En África, por ejemplo, la neumonía neumocócica es la primera causa de mortalidad infantil.

Reglas de predicción clínica

Se han desarrollado reglas de predicción clínica para pronosticar más objetivamente el resultado de la neumonía. Estas reglas pueden resultar útiles para decidir si es necesario hospitalizar al individuo o no.

  • El índice de gravedad de la neumonía (o “resultado PUERTO”) – calculadora en línea
  • El resultado Curb-65, que toma en cuenta la gravedad de los síntomas, las enfermedades subyacentes y la edad – calculadora en línea

Epidemiología

La neumonía es una enfermedad habitual en todo el mundo. Es una causa importante de mortalidad en todos los segmentos de edad. En los niños, muchas de estas muertes se producen cuando son recién nacidos. La Organización Mundial de la Salud estima que una de cada tres muertes de recién nacidos se deben a la neumonía.

Más de dos millones de niños de menos de cinco años mueren cada año en todo el mundo.

La OMS también estima que hasta un millón de estas muertes (prevenibles con una vacuna) son causadas por el neumococo (Streptococcus pneumoniae), y que más del 90% de estas muertes se producen en los países en vías de desarrollo. La mortalidad por neumonía suele disminuir con la edad hasta la adultez tardía. Por ello, los individuos de edad avanzada tienen un riesgo especial de neumonía y la mortalidad asociada.

Debido a los profundos efectos de la enfermedad en los países en desarrollo y para la conciencia relativamente limitada de esta enfermedad en los países industrializados, la comunidad global de la salud ha declarado el 2 de noviembre como Día Mundial de la Neumonía, una jornada para que los ciudadanos y políticos que se preocupan puedan emprender acciones contra la enfermedad.

En el Reino Unido, la incidencia anual es de aproximadamente 6 casos por cada 1.000 personas, por el grupo de edad entre 18 y 38 años. Por sobre la edad de 75 años, aumenta a 75 casos por cada 1.000 personas. Aproximadamente un 20-40% de los individuos que contraen la enfermedad necesitan ser hospitalizados, de los cuales un 5-10% pasan a la unidad de cuidados intensivos.

De manera similar, la mortalidad en el Reino Unido es de un 5-10%. En España, la neumonía adquirida en la comunidad afecta a unas 160 a 180 personas por cada 1.000 habitantes. El 61% de los individuos con neumonía son ingresados en el hospital, lo que significa unos 53.000 ingresos por año.

Se dan más casos de neumonía durante el mes de invierno que en las otras épocas del año. La neumonía es más habitual en los varones que en las mujeres, y más común en los negros que en los caucásicos debido a diferencias en la síntesis de la vitamina D a través de la luz solar.

Los individuos con enfermedades subyacentes como la enfermedad de Alzheimer, fibrosis quística, enfisema, tabaquismo, alcoholismo o problemas inmunitarios tienen un riesgo superior de contraer neumonía. Estos individuos también tienen más probabilidades de sufrir episodios repetidos de neumonía. Los pacientes hospitalizados por cualquier motivo también tienen un riesgo elevado de padecer neumonía.

Historia

Los síntomas de la neumonía fueron descritos por Hipócrates (aprox. 460 aC – 370 aC):

La perineumonía y las afecciones pleurítiques deben considerarse así: si la fiebre es aguda, y si hay dolor en cualquiera de los lados, o ambos, y si durante la expiración hay tos, y el esputo expulsado es de un color blanquecino o lívido, o delgado, espumoso y recargado, o tiene cualquier otro carácter distinto del habitual … Cuando la neumonía está en su punto más alto, el caso no se puede resolver si no es purgado, y es malo si tiene disnea y orina que es delgada y ACRA, y si salen sudores del cuello y la cabeza, pues estas sudores son malas, porque proceden de la sofocación, los estertores, y la violencia de la enfermedad que está imponiéndose.

Sin embargo, Hipócrates se refería a la neumonía como una enfermedad “llamada por los antiguos”. También informó de los resultados del drenaje quirúrgico de empiema. Maimónides (1138-1204 dC) observó: “Los síntomas básicos que se dan en la neumonía y que nunca faltan son los siguientes: fiebre aguda, un dolor pleurítico al lado, una respiración rápida y suma, un pulso aserrado y tos.” Esta descripción clínica es bastante parecida a la que hay en los libros de texto actuales, y reflejó el conocimiento médico a través de la Edad Media hasta el siglo XIX.

En 1875, Edwin Klebs fue el primero en observar bacterias en las vías respiratorias de individuos que habían muerto de neumonía. Carl Friedländer hizo los primeros trabajos, identificando las dos causas bacterianas comunes Streptococcus pneumoniae y Klebsiella pneumoniae y Albert Fränkel en 1882 y el 1884, respectivamente. El trabajo inicial de Friedländer introdujo la tinción de Gram, una prueba de laboratorio fundamental que todavía se utiliza para identificar y clasificar las bacterias. El documento de Christian Gram del 1884, que describía el procedimiento, contribuyó a diferenciar los dos bacterias y demostró que más de un microorganismo podía causar la neumonía.

Sir William Osler, conocido como padre de la medicina moderna, apreció la morbilidad y la mortalidad de la neumonía, describiéndola como “el capitán de los hombres de la muerte” en 1918, ya había superado la tuberculosis como una de las primeras causas de muerte a su época (la frase había sido acuñada por primera vez por John Bunyan en referencia a la tuberculosis). Sin embargo, varios acontecimientos claves en la década de 1900 mejoraron las posibilidades de los enfermos de neumonía.

Con la llegada de la penicilina y otros antibióticos, técnicas quirúrgicas modernas y los cuidados intensivos en el siglo XX, la mortalidad por neumonía se desplomó en el mundo desarrollado. La vacunación de los niños contra Haemophilus influenzae del tipo b comenzó en 1988 y condujo a un declive dramático de los casos poco después. La vacunación contra Streptococcus pneumoniae en los adultos comenzó en 1977 y en los niños en 2000, dando un declive similar.

Neumonía: Causas, Síntomas y Tratamiento
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